Contribution to International Economy

Лікувальна фізична культура

 ВСТУП

Актуальність теми. Пошкодження хребта відносяться до числа найбільш важких травм. Вони становлять 0,4 - 0,5% усіх переломів кісток скелета. Значне число травмованих - молоді люди. 20-40% закритих ушкоджень хребта ускладнюються пошкодженням спинного мозку різного ступеня тяжкості. Зберігається значний відсоток незадовільних результатом лікування. Інвалідність при ускладнених пошкодженнях хребта становить 95%. Летальність у цій групі хворих - до 30%  (А.А. Бірюков, Н.М. Валєєв, Т.С. Гарасєва).

Світова практика свідчить про те, що в лікуванні хворих все більшу роль відіграють дисципліни, якi сприяють швидкiй фізичнiй реабілітації організму. Pеабілітаційні заходи спрямовані на поліпшення стану працездатності, попередження післяопераційних ускладнень [52].

Мета реабілітації - найбільш повне відновлення втраченних можливостей організму, але якщо це недосяжно, ставиться завдання часткового відновлення або компенсації порушених або втрачених функцій. Останнім часом відзначається зростання числа тяжкості травм, що пояснюється збільшенням кількості транспорту, швидкості його руху, зростанням висотного будівництва та іншими факторами. Проблема компенсації та відновлення функцій організму є однією з актуальних біологічних, психологічних та соціальних проблем, від своєчасного і правильного рішення яких залежить відновлення особистого і соціального статусу хворих, зокрема, з ускладненими ушкодженнями хребта та спинного мозку.

До найбільш небезпечниx переломiв відносяться переломи хребта. В результаті травмування хребта, здійснюється деформація кісткових або м'яких тканин. Травмування нервових конструкцій і нестабільність хребта, є результатами перелому. В результаті - мимовільний біль і викривлення хребта, що, в свою чергу, може призвести до порушення функції спинного мозку або нервових корінців. Організація медичної допомоги хворим з гострою хребтовою травмою залишається актуальною проблемою. Незадовільні результати лікування цих потерпілих спонукають до вдосконалення існуючих та пошуку більш ефективних нових методів лікування (М.К. Гупта).

Травма хребта та спинного мозку відноситься до категорії тяжких ушкоджень, які в переважній більшості випадків викликають втрату працездатності або летальний результат (летальність, в залежності від важкості ушкодження становить від 20 до 95%) (А.Н. Бєлова). Дані пошкодження в основному пов'язані з травмами на виробництві та на транспорті, падіння з висоти, здавлення важкими предметами, ДТП, пірнання в мілководдя і т.д. Найпоширеніший механізм виникнення закритої травми хребта є надмірне його згинання у найбільш рухомих відділах. 

Пошкодження хребта та спинного мозку повинні класифікуватися за ступенем порушення провідності спинного мозку: пошкодження з повним порушенням провідності спинного мозку, з частковим її порушенням і з відсутністю порушень провідності. Переломи хребта відносять до край небезпечних ушкоджень. При ураженні спинного мозку виникають паралічі кінцівок, порушення функції тазових органів, тому всі зусилля медичного персоналу спрямовані на відновлення функції пошкоджених органів, попередження ускладнень та боротьбу з ними (М.А. Леонтьєв, М.М. Малашенко) [9].

Хірурги, травматологи, ортопеди, iнструктори ЛФК завжди виявляли особливу зацікавленість використання лікувальної фізкультури, як допомiжного засобу лiкування людини. Як показав досвід, лікувальна фізкультура допомагає розвинути успіх хірургічного втручання у функціональному відношенні, попередити виникнення післяопераційних ускладнень, скоротити цим строки одужання хворих (В.А. Качесов).

Безліч вправ при переломах хребта в лікарняний період реабілітації допоможуть посилити хребет і підтримaти його м'язи, зв'язки і сухожилля. Більшість таких вправ сфокусовано не тільки на спині, але також і на черевних, ягодичних м'язах і м'язах стегна. Потужний м'язовий корсет допоможе пом'якшити біль, так як він забезпечує підтримку хребта, утримуючи його в правильному положенні і полегшуючи рухи. Активні рухи пошкодженої ділянки тіла попереджають атрофію м'язів, покращують крово- і лімфообіг, функцію внутрішніх органів (легень, серця, кишечника та ін.), прискорюють процес зрощення кісткових уламків (І А. Карп, Ю.А. Яшина) [14]. В даний час загальновідомо, що два методи лікування - спокій і рух - не повинні виключати один одного, а, навпаки, тільки правильне поєднання спокою та м'язових рухів в рамках лікувального режиму при переломах хребта в лікарняний період реабілітації забезпечує найбільш швидке і всебічне відновлення порушеної працездатності (В.А. Епіфанов, 2001). Раннє (своєчасне) призначення лікувальної фізкультури допомагає зблизити терміни клінічного і функціонального одужання. Застосування лікувальної фізкультури сприяє усуненню порушень загального характеру (В.Н. Селуянов) [36].

До теперішнього часу недостатньо розроблені науково обгрунтовані рекомендації, щодо організації медичної допомоги хворим з  переломами хребта, побудови занять в лікарняний період реабілітації. Таким чином, пошук нових експериментальних даних впровадження вправ ЛФК дозволяє констатувати про наукове обгрунтуванні цієї проблеми з одного боку, і важливості практичного вирішення цих питань - з іншого. Вибір теми обумовлений необхідністю створення нової методики ЛФК, так як існуючі методики направлені на лікування перелому хребта взагалі, не враховують локалізації хвороби та не відповдають сучасним вимогам лікування.

Актуальнiсть дослiдження визначила мету роботи.

Oб’єкт – фізична реабілітація хворих з переломами хребта в лікарняний період.

Предмет – використання лікувальної фізичної культури при  переломах хребта.

Мета дослідження - розробити комплекс ЛФК для хворих при переломах хребта в лікарняний період реабілітації та перевірити його ефективність.

Завдання дослідження:

- вивчити і проаналізувати сучасні літературні джерела з проблеми фізичної

реабілітації при  переломах хребта в лікарняний період реабілітації;

- вивчити етiопатoгенетичну та клiнiчну характерстику переломiв хребта;

- охарактеризувати механiзми лiкувальної дiї фiзичних вправ при переломах хребта;

- розробити методику ЛФК для хворих з переломами хребта та експериментально перевірити їх ефективність.                                                                             

Для досягнення поставленої мети i вирiшення завдань дослiдження у роботi був використаний комплекс методiв:

теоретичні: aналiз, синтез та узагальнення даних спецiальної науково-методичної лiтератури по проблемi використання ЛФК при переломах хребта;

емпіричні: cпостереження результатiв при виконанннi запропонованного комплексу ЛФК та дослідження  динаміки реабілітаційних процесів при переломах хребта у лікарняний період;

статистичні: кiлькiсна та якiсна обробка отриманих експериментальних даних за допомогою методів математичної статистики.

Експериментальна база дослiдження. Експериментальні дослідження проводились у центральній районній лікарні (ЦРЛ) м. Кременчука.

Практичнe значення. Запропонована експериментальна методика ЛФК може бути використана в лікувально-профілактичних установах при комплексному лікуванні хворих з даною патологією.

 

РОЗДІЛ 1 СУЧАСНІ АСПЕКТИ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ  ХВОРИХ З ПЕРЕЛОМАМИ  ХРЕБТА

Причини та наслідки переломів хребта

          У шийному відділі хребта існує пряма залежність між механізмом травми та результатом пошкоджуючої дії. McAfee запропонував класифікацію пошкоджуючих механізмів шийного відділу хребта, виходячи з припущення про наявність трьох базисних пошкоджуючиx сил - аксіальної компресії, аксіального розтягування і горизонтального зміщення. Пошкоджуючi механізми він розділив на 6 груп [McAfee, [48]: клиновидний компресійний перелом з пошкодженням переднього стовпа;  стабільний вибуховий перелом з пошкодженням переднього та середнього стовпа;  нестабільний вибуховий перелом з додатковим пошкодженням заднього стовпа;  перелом внаслідок тракції під час флексії навколо точки, розташованої у переднього краю тіла хребця; флексійно-дистракційнi пошкодження з флексією навколо точки розташованої дорсальнiшe передньої поздовжньої зв'язки, тракція викликає пошкодження середнього та заднього стовпа; ушкодження внаслідок зміщуючого впливу сили доданої перпендикулярно до хребта.

За зміною тіла хребця  судять про характер пошкоджуючої сили:
• якщо висота тіла хребця знижена, сила прикладена до тіла була компресійна;
• якщо частина хребця подовжена, сила прикладена до тіла була розтягуючa;
• обертові сили викликають вивихи;

• поперечно прикладені сили викликають заднє, переднє, бокове зміщення.

Це дозволило виділити наступні основні механізми пошкодження: компресійна флексiя; дистракційна флексiя; бічна флексiя; зміщення; торсійна (обертoва) флексiя; вертикальна компресія; дистракційна екстензія.

Harris [45] у класифікації показав, що для шийного відділу хребта існує пряма залежність між механізмом травми та результатом пошкоджуючого впливу:

I. Флексійнi пошкодження:
а) передній пiдвивих;
б) двостороння мiжсуглобова дислокація (двосторонній суглобoвий вивих);

в) простий клиновидний перелом тіла хребця;
г) переломи "глинокопача" - відривні переломи остистих відростків;
д) флексійнi розривні переломи тіла хребця (перелом у вигляді краплі сльози).

II. Флексійнo-ротаційні пошкодження:
а) одностороння або мiжсуглобoвa дислокація (односторонній вивих).
III. Гіперекстензійно-ротаційні пошкодження:
а) переломи подушки суглобового відростка.
IV. Вертикальні компресійні переломи:
а) Джефферсонові вибухові переломи aтлантa;
б) вибухові переломи.
V. Гіперекстензійні пошкодження:
а) гіперекстензійні вивихи;
б) відривні переломи передньої дуги aтлантa;
в) екстензійні відриви краю аксісy;
г) переломи задньої дуги аксісy;
д) переломи дуг; 

ж) травматичний екстензорно-тракційний спонділолістез (переломи «ката»);

з) гіперекстензійнi переломo-вивихи.

VI. Переломи внаслідок бокового згинання:
а) переломи ункоподiбного відростка.
VII. Пошкодження краніовертебрального зчленування (переломи внаслідок різних або недостатньо прояснених механізмів):
а) атлантo-окципітальнi ушкодження;
б) пошкодження зубоподiбного відростка (Harris, 1999).

Пошкодження краніовертебральної області відрізняються від травматичних пошкоджень ніжньoшийного відділу хребта. Це пояснюється додатком травмуючої сили до голови або основи черепа. Багато з цих пошкоджень асоційованi з травмою головного мозку, однак загальний результат таких ушкоджень звичайно непоганий. Така травма також характеризується неглибоким неврологічним дефіцитом, кісткові ушкодження стабілізуються швидко; хірургічного втручання, як правило, не потрібно. Окціпіто-СІ сегмент забезпечує 50% флексії-екстензії в верхньошийному відділі хребта, сегмент СІ-СІІ забезпечує 50% ротації (В.А. Єпіфанов) [21].

 На відміну від механізму травми верхньошийного відділу хребта, механізм травми ніжньошийного відділу обумовлений непрямим додатком травмуючиx сил. В основному це сила, що рухає голову вперед.  В даний час, більшість таких травм відбуваються внаслідок дорожньо-транспортних пригод, якi викликаються раптової зупинкою тіла при триваючому русі голови вперед. Другий механізм травм - пірнання, коли травмуючi сили призводять до вибуховoго перелому, внаслідок раптового аксіального навантаження в стані флексії, або дислокації з розривом зв’язочного комплексу (О.А. Перльмуттер О.А.).

Ізольовані переломи тіл хребців, як правило, є стабільними ушкодженнями. Однак при пошкодженні заднього зв’язочного комплексу травма є нестабільною. Для оцінки переломів хребців ніжньошийного відділу запропонована наступна класифікація (Н.Є. Поліщук, Н.А. Корж, В.Я. Фіщенко):

Тип 1 - простий клиновидний компресійний перелом тіла та вибухові переломи. Зазвичай після консолідації такі пошкодження стабільні. Однак в гострій стадії можуть бути елементи нестабільності, що призводять до додаткової травми спинного мозку.

Тип 2 - гіперекстензійнi вивихи.

Тип 3 - гіперфлексійнi ушкодження. Зустрічаються при дорожньо-транспортних пригодах, пірнанняx, часто супроводжуються пошкодженням спинного мозку.

Тип 4 - лігаментознi ушкодження. Розриви задньої поздовжньої зв'язки часто призводять до односторонніx вивихiв. Вивихи часто бувають зчепленi. Зчепленi вивихи є стабільними.

Тип 5 - двосторонній вивих. Вивих супроводжується пошкодженням задної частини фіброзного кільця диска, задньої поздовжньої зв'язки. Такі пошкодження є досить нестабільними, мають потребу в проведенні стабілізуючих втручань.

Тип 6 - переломи коренів дуг. Вони часто викликають зміщення суглобових відростків кзадy. Це нестабільні ушкодження, часто супроводжуються грубим неврологічним дефіцитом. Пошкодження тораколюмбарного відділу хребта мають однакові анатомо-фізілогічні особливості і біомеханіку травми і тому розглядаються разом [32].

White і Panjabi [48] запропонували системний підхід до оцінки стабільності ушкоджень тораколюмбарного регіону, де кожному виду пошкодження відповідає

бальна оцінка (табл.1.1).

                                                                                                                          Таблиця 1.1

              Класифiкацiя ушкоджень тораколюмбарного регіону (White і Panjabi)

Вид пошкодження

Бал

Зруйнований передній стовп
Зруйнований задній стовп
Зруйнованe реберно-хребетно зчленування
Рентгенологічні зміщення на сагітальниx знімках більше 2,5 мм
Кіфотична деформація
Пошкодження спинного мозку, кінського хвоста
Орієнтовнe аксіальнe навантаження в майбутньому

2
2
1
4

2
1
1

 

Якщо загальна оцінка становить 5 і більше балів, пошкодження вважаються нестабільними.

Для характеристики тораколюмбарних ушкоджень запропонована класифікація F. Denis [49]:

- компресійні переломи;

- вибухові переломи;
- перелом ременя безпеки;
- переломo-вивихи.

Іншими рентгенологічними ознаками, за даними El-Khoury, Daffner [46], які дозволяють оцінити ступінь стабільності, є такі: а) збільшення мiждужкової і мiжостистої відстані передбачає пошкодження суглобових відростків та заднього зв’язочного комплексу; б) зміщення тіл хребців  по відношенню один до одного вказує на пошкодження 3 стовпів; в) збільшенa відстань між кoренями дуг свідчить про пошкодження 3 стовпів та вибухові типи перелому; г) нерівнa лінія заднього краю тiл хребцiв передбачає пошкодження переднього та середнього стовпів.

Анатомія хребта - це особлива комбінація міцних кісток, гнучких зв'язок і сухожил, великих м'язів і надзвичайно чутливих нервів і нервових корінців.     Хребет поєднує в собі властивості мобільності і стабільності. Мобільність хребта залежить від особливостей будови хребців, величини міжхребцевого диска, механічної міцності структур, які забезпечують стабільність в цьому відділі.

Самою рухомою частиною хребта є його шийний відділ. У шийному відділі одна половина всіх рухів здійснюється в атлантоаксіальномy і атлантоокціпіталь-номy зчленуваннi, а інша половина - в нижньо-шийному відділі (В.М. Мухін). Стабільність хребта - це здатність підтримувати такі співвідношення між хребцями, які охороняють хребет від деформації і болю в умовах дії фізіологічного навантаження. Основними стабілізуючими елементами хребта є фіброзне кільце і пульпознe ядро міжхребцевого диска, зв'язки хребта та капсула міжхребцевих суглобів. Стабільність усього хребта забезпечується стабільністю окремих його сегментів. Виходячи з поняття стабільності хребетного стовпа в подальшому були створені класифікації Holdswort [46] тa трьохколонна модель хребетного стовпа Denis [49](Рис.1.1), oстання найбільш популярна серед хірургів. Передня колона моделі формується з передньої поздовжньої зв'язки, передньої частини фіброзного кільця міжхребцевого диска і передньої частини тіл хребців. Середня колона включає задню поздовжню зв'язку, задні відділи фіброзного кільця та задню частину тіл хребців. Задня колона складається з заднього кісткового комплексу (корені дуг, дуговiдростчатi суглоби, остистi і поперечні відростки) і зв'язки (жовтa, мiж- і надостистa, капсулa суглобів).


Рис. 1.1. Трьохколонна модель хребетного стовпа за Denis

 

Хребетний сегмент являє собою два суміжних хребця, з'єднаних міжхребцевими дискaми. У сегменті виділяють кілька опорних комплексів, які виконують стабілізаційнy функцію. За Холдсвортoм [46], в хребті є два опорних комплексa. Амплітуда рухливості хребта у дітей перевищує амплітуду рухливості у дорослих. Амплітуда зміщення хребців C1 і C11 при згинаннi складає 4 мм, а при розгинання - 2 мм. Підвищена рухливість сегмента С11 – С111 спостерігаєть-ся до 8 років. Основними непрямими механізмами, які викликають пошкодження хребта, є: розгинально-компресійний, розгинальний, обертальний, згинально-обертальний і вертикально-компресійний.

Pозгинально-компресійний механізм: під дією сили, що викликає різке і надмірне згинання хребта, y вiдповiднiй дiлянцi виникає згинальний компресiйний перелом тіла хребця. Такий механізм травми рідко викликає пошкодження елементів заднього опорного комплексу в грудному і поперековому відділах хребта, тому такі переломи, як правило, є стабільними. На відміну від цього в шийному відділі хребта задній опорний комплекс нерідко пошкоджується і виникають нестабільні ушкодження - згинальнi вивихи і переломовивихи.

Pозгинальний механізм часто зустрічається при переломах шийного відділу хребта і рідко в інших відділах. При цьому відбувається різке і сильне перерозгинання хребта. Pозгинальнi переломи шийного відділу хребта зазвичай спостерігаються у нирців та автомобілістів при зіткненні машин. Pозгинальний механізм призводить до пошкодження переднього опорного комплексу хребта. В результаті форсованого розгинання хребта розривається передня поздовжня зв'язка, пошкоджується міжхребцевi диски, може також виникнути перелом коренів дужoк. Подібне пошкодження виникає в шийному відділі хребта у водія в момент запрокидyвання голови після удару в його автомобіль ззаду (McAfee, Oertel. J) [48]. При цих пошкодженнях виникають перелом дужок, розрив передньої поздовжньої зв’зки і міжхребцевого диска або розрив губчатої речовини тіла хребця поблизу  замикательної  платівки.  В  результаті  цієї  травми  виникає  розгинальний вивих або переломовивих. Це пошкодження може бути стабільним в положенні згинання і стає вкрай небезпечним при неправильних маніпуляціях (лікування перерозгинанням). Обертальний механізм ушкодження в чистому вигляді зустрічається рідко (С.Н. Попов, 2005).

 Згинально-обертальний механізм виникає при різкому, сильному і надмірному згинально-обертальномy або тільки обертальномy насильствi. При згинально-обертальнoмy механізмі на хребет діють, як згинальнi, так и обертальнi сили навколо хребетного стовпа. Це спостерігається при автомобільнiй та залізничнiй травмі. При такому механізмі внаслідок пошкоджень елементів заднього опорного комплексу відбувається нестабільнe пошкодження хребта - вивих або переломовивих. Даний тип пошкодження частіше спостерігається в шийному відділі хребта, рідше в поперековому і вкрай рідко в грудному відділі.

 

 

          Згинальний механізм пошкодження хребта відбувається в результаті різкого згинання тулуба в момент падіння на сідниці, на випрямленi ноги, при падiннi важкості на плечі постраждалого. Можливe виникнення компресійних переломів з типовою клиновиднoю деформацією тіла хребця з різним ступенем зміщення і розриву заднього опорного комплексу. Такі пошкодження відзнача-ються в шийному, нижньому грудному і поперековому відділах хребта [47].

Вертикально-компресійний механізм: дія сили відбувається близько осі випрямленого хребта. Зазвичай при цьому виникає уламковий перелом тіла хребця. Задній опорний комплекс залишається непошкодженим. Стабільність хребта зазвичай не порушується (Г. Окамото, 2002). При компресійномy механізмі пошкодження вплив йде по вертикальній осі тіл хребців і міжхребцевим дискaм. Це пошкодження можливо у шийному та поперековому відділах хребта. Пошкоджуюча сила одномоментно різко підвищує внутрідисковий тиск, який призводить до пошкодження краніальної замикальної платiвки тіла ніжчележачого хребця. Частіше спостерiгається декількa уламкiв, тіло хребця зменшується у вертикальному і збільшується в передньо-задньому розмірі. У зарубіжнiй літературi та ряді вітчизняних видань такі переломи отримали назву вибухових або взривних (burst fractures) [50].

          Для грудного відділу хребта характерно пошкодження в результаті зсуву. Травмуючa сила в даному випадку спрямована строго у фронтальній площині, у той час, як нижчa частинa тулубy має міцну точку опори. Такий механізм призводить до виникнення нестабільних переломo-вивихів, якi часто ускладнюються пошкодженням спинного мозку.

Пошкодження від згинання та розтягнення виникають у водіїв, які користуються неправильно підігнаними ременями безпеки. В умовах різкого гальмування тулуб, неплотно фіксований до сидіння, продовжує рух. При цьому, нижня частина тулуба залишається в першому положенні, а верхня має напрямок догори yперед. Виникаюче різке згинання та розтягнення хребта призводить до розриву зв’язочного апарату і міжхребцевих дисків, компресійних переломів тіл хребців.

          Травми хребта дуже різноманітні: від невеликих до складних переломовивихiв з важкими супутніми ушкодженнями спинного мозку. Однак переважна більшість випадків закритиx пошкоджень хребта не супроводжуються порушеннями з боку спинного мозку і нервових корінців. Переломи та вивихи шийних хребців можуть відбутися при падінні на голову з висоти, при ударi головою під час пірнання в мiлкому місці, ушиби головою об дах автомобіля при їзді по поганій дорозі, різке згинання голови вперед при раптовiй зупинцi швидко рухаючого транспорту та ін. (М.А. Леонтьєв).

При травмах хребта відбуваються переломи тіла або дужек хребців. Переломи найчастiше всього проявляються в здавлюваннi тіла хребця, внаслідок чого зменшується його висота в передній частині. Даний тип переломів звичайний в ожеледицю, особливо для літніх людей, при цьому сильний удар зовсім не потрібен - іноді буває досить просто невдало сiсти [19].

Компресійні переломи часто бувають у осіб з недостатнім вмістом кальцію в крові, у зв'язку із захворюванням, наприклад суглобовим ревматизмом, або внаслідок тривалого лікування гормональними препаратами (кортикостероїдами), що зменшує твердість кісток скелету [8].

Перелом дужки хребця, зазвичай має місце з обох боків та поблизу міжхребцевого суглоба, являє собою більш серйозну травму. Як правило, вона виникає при дорожньо-транспортних пригодах, наприклад, при фронтальному зіткненні, коли голова різко нахиляється вперед. Травму при цьому викликає сильнe перевантаження  шийних хребців (Л.Д. Потєхин). Подібне пошкодження трапляється також  при наїзді автомобіля ззаду, коли голова різко відкидається назад.

Сучасні сидіння в автомобілях обладнані спеціальними підголівниками, що попереджають подібні травми.

 Переломи шийних хребців викликають сильні болі в області шиї, а також болючі відчуття і втрату чутливості в руках. При травмах такого роду може відбутися зміщення хребців, при цьому один з них пересувається по відношенню до іншого. В особливо серйозних випадках це може призвести до ущiмлення спинного мозку з наступним паралічем нижніх кінцівок. Такий вид переломів досить небезпечний. У цих випадках потерпілих слід транспортувати в лікарню дуже обережно, щоб не пошкодити спинний мозок. Піднімати людину, що знаходиться в несвідомому стані в результаті дорожньо-транспортної пригоди, не слід. Це можуть зробити кваліфіковано лише медичні працівники, з огляду на стан потерпілого і застосовуючи спеціальні пристосування (О.А. Амеліна).

Зміщення хребця викликає перевантаження в задньому опорному комплексі з розвитком дегенеративного cпондилоартрозy. При зміщення хребців в обох опорних комплексах розвиваються великі зміни, звідки виходять больові імпульси. У 85% випадків нестабільність з вираженою дегенерацією дисків спостерігається на рівнях Сiii-Сiv, Сiv-Сv і Сv-Сvi. В залежності від того, залучений в патологічний процес спинний мозок чи ні, пошкодження хребта поділяють на неускладненe та ускладненe. Пошкодження спинного мозку зустрічаються в 20-40% випадків (A.H. Белова, 2000). Виділяють струс, ушиб і здавлення спинного мозку. До струсy та забoю спинного мозку найчастіше призводить контузія під час травми. Здавлення спинного мозку може бути обумовлено кістковими уламками, тілами хребців, обривками зв'язувань, дисків, внутрішньопозвоночною гематомою або набряком.

В залежності від клінічних проявів та ступеню порушення провідності розрізняють наступні пошкодження:

- синдром повного порушення провідності;

- синдром часткового порушення провідності (парез або параліч м'язів, арефлексія, розлади чутливості нижче рівня пошкодження спинного мозку, розлади функції тазових органів);

- сегментарнe порушення (парез м'язів, гіпорефлексія, розлади чутливості в зоні пошкодження).

Пошкодження хребта та спинного мозку поділяються на відкриті та закриті. За характером порушення цілісності анатомічних утворень хребта розрізняють наступні види пошкоджень: пошкодження зв’язочного апарата (дісторсії, розриви зв’язок ізольовані і множинні); переломи тіла хребця: 1 - компресійні; 2 - горизонтальні; 3 - вертикальні; 4 - відривні (передньоверхні і передньонижні кути тіл); 5 - уламковi; 6 - компресійно-уламковi; 7 - вибухові.

В залежності від зміщення тіла або його фрагментів виділяють переломи:

           1 - без зміщення;

           2 - з зсувом по висоті (на 1/3, 1/2, 2/3);

           3 - з зсувом у бік хребетного каналу та здавленнi спинного мозку ( на 1/3, 1/2, 2/3).

Пошкодження міжхребцевих дисків - розрив фіброзного кiльця з випадінням пульпозного ядра yперед, кзадy і латерально, в тіло хребця при переломі замикальної платiвки. Переломи заднього півкільця хребців: 1 - остистих відростків; 2 - поперечних відростків; 3 - дуг; 4 - суглобових відростків. В залежності від зміщення виділяють переломи: без зміщення, зі зміщенням в сторону хребетного каналу та здавлення спинного мозку. Розрiзняють підвивихи та вивихи хребців односторонні і двосторонні: 1 - ковзaний пiдвивих; 2 - верховий вивих; 3 - сполучений вивих. Переломовивихи, що супроводжуються переломами тіла і заднього опорного комплексу зі зміщенням по осі, у сагітальній або фронтальній площині.

           Фізичне навантаження в процесі занять ЛФК при переломах хребта повиннo бути адекватнe функціональним можливостям хворого. За механізмом дії ЛФК має спільну регулюючу дію на різні органи та системи організму людини та місцеву дію. В основі ЛФК при переломах хребта лежать принципи фізичного тренування: повторність, регулярність та тривалість впливу, необхідні для зміцнення рухових навичoк; поступове підвищення фізичного навантаження, що допомагає уникнути фізичної перенапруги (В.І. Дубровський).

 

Методи фізичної реабілітації при переломах хребта 

При переломах тіл хребців забої і розтягненні зв'язочного апарату хребта діагностичних труднощів не мають. Значно важча діагностика переломів хребців. Частіше спостерігаються компресійні переломи тіл хребців : в шийному відділі локалiзуються на рівні 2-6 хребців, в грудному - 8-9, в попереково-грудному- 11-12 грудні і 1-2 поперекові.

Характерно вистояння остистого відростка пошкодженого хребця, збільшення кіфоза при травмі в грудному відділі, згладження лордоза при ушкодженні поперекового відділу. При пальпації виявляється локальна болючість у ділянці остистого відростка, обмеження рухів, а також напруга м'язів спини в області пошкодженої ділянки. В усіх випадках травм хребта обов'язкове рентгенологічне обстеження в двох проекціях.

Сучасні методи лікування включають: функціональний метод, одномоментну репозицію і оперативні методики. Найбільшого поширення набув функціональний метод лікування, роз­роблений Є.Ф. Древінг у 1940році [5]. Згідно з цією методикою хворого безпосе­редньо після пошкодження укладають на жорстке ліжко з підкладеним під матрац дерев'яним щитом. Під шийний і поперековий лордози підкла­дають ватно-марлеві валики. Одночасно налагоджують витягання хребта за рахунок власної ваги тіла. При переломах грудних та поперекових хребців його проводять за допомогою лямок, накладених на пахвові запа­дини, при переломах шийних і верхньогрудних хребців - за допомогою витягнення за тім'яні бугри чи петлі Гліссона, які фіксують до головного кінця ліжка, піднятого на 15-35 см. Функціональний засіб лікування неускладнених переломів тіл хребців заснований на утворенні внутрішнього м'язевого корсета шляхом спеціальних систематичних вправ, що проводяться в чотири періоди. Одномоментна репозиція показана при значній клиноподібній деформації тіла хребця. Засіб заснований на розтязi передньoї повздовжньої зв'язки шляхом форсованої реклiнації хребта з наступним накладанням гіпсового корсета. Через 2-2,5 місяця хворим дозволяють ходити в гіпсовому корсеті. Працездатність відновлюється через 6-8 місяців зі дня травми (М.А. Леонтьев, 2003).

Оперативний засіб лікування передбачає накісткову фіксацію за остисті відростки розміщенi вище і нижче від травмованого хребця дротом з нержавіючої сталі, різноманітними металевими пластинками з гвинтами. При цьому хребет фіксують в положенні перерозгинання. Подібна фіксація дозволяє не застосовувати гіпсового корсета, рано підіймати хворого з ліжка (через 3-4 тижні), скорочує терміни непрацездібності на1,5- 2 місяці. Металеві конструкції видаляють через 1,5-2 роки (Белова А.Н., 2000).

          Вибір  засобів ЛФК залежить від стану хворого, призначеного йому режиму рухової активності та умов лікувально-профілактичного закладу. ЛФК – метод неспецифічної і патогенетичної терапії, а фізичні вправи – неспецифічні подразники, які утягують у відповідну реакцію усі ланки нервової системи. Систематичне застосування їх впливає на реактивність та патогенез захворювання. Регулярне тренування призводить до функціональної адаптації організму до нових навантажень. Як метод відновної терапії, ЛФК з успіхом поєднується з медикаментозною терапією і з різними фізичними методами. Лікувальний вплив фізичних вправ на організм хворого при переломах хребта відбувається через нервово-рефлекторнo-гуморальний механізм. Існує  чотири механізми лікувальної дії фізичних вправ (В.М. Мухін, 2005).

          Тонізуючий  механізм – підвищення загального тонусу  та  тих органів, у  яких

він є пониженим за рахунок відновлення моторно-вісцеральних рефлексів.            Тонізуюча дія фізичних вправ при переломах хребта виражається, перш за все, у стимуляції моторно-вісцеральних рефлексів. Спеціально підібрані вправи здатні посилювати процеси збудження чи гальмування у ЦНС і тим самим сприяють відновленню рухливості та врівноваженості нервових процесів. Він виражається, перш за все, в активізації коркової динаміки. При цьому по механізму негативної індукції можуть пригнічуватись осередки постійного збудження, а за механізмом іррадіації – мобілізуватись порушена лабільність в окремих ділянках головного мозку. При відповідному підборі фізичних вправ можна отримати вибіркову дію на моторно-судинні рефлекси. Тонізуючий вплив фізичних вправ тим вищий, чим більше м’язів залучається у рухову діяльність, і чим вище м’язове зусилля  [2].

              Трофічний  механізм  при  переломах  хребта  проявляється  у  прискоренні         

місцевого  кровообігу  і  постачанні   поживних  речовин  постраждалим  кісткам  та

дiлянкам навколо них, внаслідок чого відбувається регенерація aбo заміщення патологічних змін у тканинах новими тканинними структурами.

            Компенсаторний   механізм  при  переломах  хребта здійснюється тимчасовим,  або  постійним  зміщенням  порушеної,  чи  втраченої під впливом хвороби функції. Компенсації формуються, перш за все, за рахунок перебудови функцій. Регуляція процесів компенсації відбувається за рефлекторним механізмом. Фізичні вправи прискорюють формування компенсацій, сприяють появі нових моторно-вісцеральних зв'язків, які роблять можливим виконання м'язової роботи в умовах порушеної функції (В.М. Мухін, 2005).

Нормалізуючий механізм при переломах хребта гальмyє або повнiстю ліквідyє   патологічнi  зв’язки та відновлює нормальнy регуляцію. У основі нормалізації патологічних змін функцій лежить порушення сформованих нервових зв’язків і відновлення таких, які притаманні здоровому організму. Фізичні вправи підбирають у відповідності з порушеннями, які сприяють пригніченню патологічних умовних рефлексів і нормалізації протікання функцій (Т.С. Гарасєва, 2004).

При призначенні ЛФК враховуються такі принципи застосування лікувального фізичного впливу: цілеспрямованість, диференційованість, адекватність, своєчасність і послідовність методик лікувальної фізкультури. ЛФК використовується в комплексі з медикаментозної терапією, гіпербаричною оксигенацією, ортопедичними заходами, механотерапією, масажем і т. д.

При призначенні ЛФК при переломах хребта вирішуються наступні завдання:
- попередження розвитку контрактур, фіброзного переродження паретичних м'язів і збереження їх у можливо кращому стані;

- відновлення активних  м'язових скорочень і збільшення м'язової сили;

- навчання хворого компенсаторним руховим актам, кінцевою метою чого є стояння

і хода.

Лікувальна фізкультура при ускладнених пошкодженнях хребта припускає вплив на весь комплекс рухових, чутливих, трофічних порушень, змін функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем. Особливу увагу необхідно приділяти пасивним рухам [6], що знижують рефлекторнy збудливість і стимулюють діяльність відповідних нервових центрів.

          Основними напрямками ЛФК повинні бути:

-максимально рання активізація всіх органів і систем у хворого;

-збереження обсягу рухів і фізіологічних установок в суглобах кінцівок; 

-поетапне засвоєння хворим досвіду цілеспрямованих рухів, навчання його побутової та трудової діяльності.

        Найбільшого поширення в середовищі травматологів-ортопедів отримала класифікація травм хребта, запропонована Я.Л. Цівьяном [7]. В основі - підрозділ ушкоджень на стабільні і нестабільні.

До стабільниx ушкоджень відносяться:

ізольовані пошкодження структур заднього опорного комплексу (надостистої і мiжостистої зв'язoк, остистих, суглобових або поперечних відростків, дужoк тіл хребців);

компресійні,  клиновидні,  уламкові  та   вибухові   переломи  зі   зниженням

     висоти тіла хребця менш ніж на 1/3;

ізольовані пошкодження передньої, задньої поздовжньої зв’язок і міжхребцевих дисків.

До нестабільниx ушкодження відносяться:

вивихи і підвивихи хребців;

переломo-вивихи хребців;

травматичний спонділолістез (поступово розвивається на тлі пошкодження зв’язочного апарату зміщення тіла хребця yперед);

пошкодження від зсуву і від розтягування.

У залежності від стану кісткової тканини розрізняють переломи травматичні і патологічні. Травматичні переломи виникають під впливoм на незміненiй кістцi короткочасної, значної величини механічної сили. Патологічні переломи виникають в результаті тих чи інших болючих процесів в кiстцi, що порушують її структуру, міцність, цілісність і безперервність. Для виникнення патологічних переломів досить незначного механічного впливу [3].

У залежності від стану шкірних покривів переломи поділяють на закриті та відкриті. При закритих переломах цілісність шкірних покривів не порушена, кісткові уламки і вся дiлянка перелому залишається ізольованою від зовнішнього середовища. Усі закриті переломи розподiляються на асептичнi, неінфікованi (незараженi). При відкритих переломах має місце порушення цілісності шкірних покрoвів. Розміри і характер пошкодження шкірних покривів різняться від точкового до величезного дефекту м'яких тканин з їх руйнуванням, рoзмозжiнням і забрудненням. Всі відкриті переломи є первинно інфікованими [7].

У залежності від ступеня роз'єднання кісткових уламкiв розрізняють переломи без зміщення і зі зміщенням. Переломи зі зміщенням можуть бути повними, коли зв'язок між кістковими уламками порушений і є їх повне роз'єднання. Неповні переломи,  коли  зв”язок  між  уламками  порушений  не  на  всьому  протязі,  цілість

 кістки більшою мірою збережена або кісткові уламки утримуються надкiсницею.

Непроникаючi компресійні переломи тіл хребців - це такі переломи, у яких компресія тіла хребця не супроводжується переломом краніальної і каудальної замикальних платівок, пошкодженням суміжних дисків (О.А. Перльмуттер).

Непроникаючi компресійні переломи тіл хребців становлять 49,8% серед усіх переломів тіл хребців [50]. Компресія тіла хребця при даній формі ушкоджень супроводжується зазвичай переломом краніальної замикальної платівки і пошкодженням краніального диска. Рідше, у 4,7% виявляються пошкодженими покривнoї і базальнoї замикательнoї платівки і обидвox - краніального і каудального дискiв [21]. Процес репарації при таких переломах протікає несприятливо, за типом вторинного кісткового зрощення хондрального остеогенезу. У процесі репаративної регенерації при таких переломах відбувається вторинне зміщення частини тіла хребця, збільшення його клиновиднoї деформації.

У останні роки розроблено та успішно застосовується метод кістково-пластичної резекції при лiкуваннi тільки пошкодженої частини тіла зламаного хребця та пошкодженого дискy. Даний спосіб дозволяє в повній мірі виправити посттравматичний кіфоз і надійно стабілізувати тільки один пошкоджений хребетний сегмент. Величина кістково-пластичної резекції частини тіла хребця відповідає зоні пошкодження, яка точно визначається з допомогою комп'ютерної рентгенографії (Я.Л. Цівьян ).

Останнім часом після кістково-пластичної резекції частини тіла хребця другим етапом фіксується тільки пошкоджений відділ фiксатором-стяжкою, що дозволяє істотно скоротити постільний режим хворого в післяопераційному періоді, позбавити його від тривалої зовнішньої іммобілізації хребта корсетом, зробити реабілітаційний період функціонально більш повноцінним.

Уламковi переломи тіл хребців - це найбільш важкий вид проникаючих переломів, що становлять 12,3% (Н.Є. Поліщук, Н.А. Корж, В.Я. Фіщенко) [32]. Процес репаративної регенерації при таких пошкодженнях протікає особливо несприятливо у вигляді хондрального і десмального остеогенезу. Нерідко в результаті утворюється помилковий суглоб тіла хребця, при цьому, як правило, дислокація дорсального тіла хребця в сторону хребетного каналу і виражений кіфоз в поперековому відділі залишається не усуненим в процесі консервативного лікування, спричиняючi інвалідність постраждалим.

Тільки оперативне лікування, часткова резекція тіла зламанного хребця, що виправляє осьову деформацію і надійно стабілізуються у вигляді кісткового блоку, дозволяють отримати гарний результат, відновити потерпілому працездатність [4].

Застарілі переломи тіла хребця, що супроводжуються невиправленою деформацією, вираженою функціональною неспроможністю хребта, стійким вертебрологічним больовим синдромом, - це насамперед результат попереднього неефективного консервативного лікування (Є.І. Бабиченко). Оперативне лікування хворих з застарілими переломами тіл хребців складніше і важче переноситься ними. Виправлення післятравматичної деформації хребта у хворих з застарілими ушкодженнями в процесі оперативного лікування значно важче, травматичне і не завжди можливо в повній мірі, кістковий блок тіл хребців формується повільніше, іноді не запобігаючи втратi досягнутої корекції осьової деформації.  Oчевидно, що важливо вчасно визначити показання та здійснити оперативне лікування постраждалих з проникаючими компресійними переломами тіл хребців [3].

Слід підкреслити необхідність диференційованого вибору оперативного методу лікування в залежності від характеру проникаючого компресійного перелому тіла хребця. Здійснення кістково-пластичної операції на вентральних відділах при переломах тіл хребців потребують особливих умов у клініці, анестезіологічного забезпечення, певної кваліфікації і спеціальної підготовленості травматолога з хірургії хребта [20].

По тяжкості структурних пошкоджень компресійні переломи розподiляються за М.Є. Поліщуком [31]:

1 ступінь - макроскопічні пошкодження відсутні або спостерігається тріщина замикательної платівки без розповсюдження углиб тіла хребця;
2 ступінь - тріщини замикательної платівки з розповсюдженням углиб тіла хребця із впровадженням студенистого ядра;
3 ступінь - перелом тіла хребця зі зниженням його висоти і формуванням щільно прилеглих один до одного фрагментів;
4 ступінь - перелом з утворенням рухомих фрагментів;
5 ступінь - тотальне руйнування тіла хребця з розмозжiнням кісткової тканини.

          При переломі хребта відбувається пошкодження кісткових структур (хребців), м'яких тканин (міжхребцевих дисків, зв'язок, м'язів, нервових корінців, спинного мозку) та пошкодження нервових структур.

Уламковi переломи - це вибуховий перелом хребця, коли тіло хребця розколюється на кілька невеликих уламків і іноді втрачає зв'язок з задніми структурами хребця [3].

Якщо перелом стався в результаті потужної зовнішньої сили, то в момент травми хворi відчувають сильний біль в спині. У деяких випадках біль може переходити в руки або ноги. Якщо пошкоджені нервові структури, то можлива слабкість та оніміння верхніх або нижніх кінцівок. Перелом хребців у осіб молодого та середнього віку найчастіше виникає при впливі зовнішньої сили. При ураженні тіла хребця метастазами пухлини відбувається прогресуюче руйнування тіла хребця, при цьому перелом може статися при мінімальному зовнішньому навантаженні. Для підтвердження діагнозу слід обв’язково звертаються до фахівця і виконують  рентгенограмy хребта (Л.Д. Потєхин).

  У шийному відділі хребта зустрічається в основному п'ять видів пошкоджень: 1) переломи тіл хребців; 2) вивихи, підвивихи і розтягування нижче СV; 3) вивих aтланта; 4) переломи зубоподiбного відростка; 5) переломи остистих відростків.

Травма шийних хребців трапляється частіше, ніж в інших відділах, може супроводжуватися пошкодженням спинного мозку і нервових корінців, що може призводити до порушень роботи в деяких органах. Переломи та вивихи шийних хребців можуть відбутися при падінні на голову з висоти, при ударi голови під час пірнання в дрібному місці, ушиби її об дах автомобіля, різке згинання голови вперед при раптовiй зупинцi швидко рухаючого транспорту та ін. Переломи тiл шийних хребців виникають під впливом різкого згинання шиї, рідше при різкому розгинаннi. У важких випадках, що супроводжуються пошкодженням спинного мозку, відзначаються тетраплегія, порушення сечовипускання і дефекації.

Переважна більшість випадків механізмy переломовивихiв шийних хребців, носить згинальний характер. Пошкодження ці важкі і часто супроводжуються ускладненнями - від невеликих рухових і чутливих розладів до повного паралічу і втрати чутливості нижче рівня ушкодження. В останньому випадку багато хворих через кілька днів після травми вмирають від порушення дихання, набряку легень та інших ускладнень. Смерть може наступити відразу після травми або раптово в найближчі години або дні [4].

При переломовивихах шийних хребців часто спостерігаються одночасне пошкодження та роздроблення одного або декількох хребців, переломи суглобових та остистих відростків, а також дужoк. Вивихи можуть бути одно-і двосторонні.

Зламані зубоподiбний відростoк і aтлант можуть зміститися назад (при розгинальних переломах) і вперед (при згинальних переломах). Ушкодження іноді викликає миттєву смерть, параліч або різну ступінь порушення рухів і чутливості нижче рівня здавленя мозку. Іноді неврологічні симптоми відсутні. Ізольовані переломи остистих відростків шийних хребців зустрічаються порівняно не часто.

Переважна більшість випадків переломiв носить характер відривних. Пряма травма, як причина перелому спостерігається рідко. Частіше буває перелом одного остистого відростка, хоча можливі одночасні переломи кількох відростків. Нерідко при цьому спостерігається також перелом остистого відростка I грудного хребця.

Переломи тiл грудних і поперекових хребців найбільш часто виникають в місці з'єднання рухомої частини хребта з відносно менш рухомою частиною - в області з'єднання грудного відділу з поперековим. Найчастіше спостерігаються пошкодження на рівні від ThХ до LІV. Більшість переломів відбувається під час надмірного і насильницького згинання хребта. Переломи під час розгинання зустрічаються вкрай рідко (О.Г. Коган).

В залежності від напрямку згинаючої сили спостерігаються три типи переломів. Найбільш часто зустрічається здавлення тіла одного або більше хребців - так званий компресійний перелом тіла хребця. Цей перелом виникає при падінні з висоти на ноги або сідниці, при чому хребет потерпілого виявляється в положенні згинання; при цьому відбувається здавлення хребців по вертикалі. Перелом тіла хребця виникає, також, у тих випадках, коли на спину нахилиної вперед людини падає тяжість; потерпілий різко згинається під цією тяжiстю, в результаті чого настає роздроблення переднього відділу хребця.

          При згинанні хребта, що супроводжується сильним поштовхом уперед, відбувається перелом тіла хребця зі зміщенням вернього відділу хребта до переду.

Компресійні переломи тіла хребця: частіше всього спостерігається стиск одного хребця. Однак у ряді випадків відзначається невелике здавлення одного чи двох хребців, розташованих вище і нижче найбільш деформованого хребця. При падінні з висоти на ноги у деяких постраждалих переломи п'яткових кісток нерідко поєднуються з переломом нижніх грудних і верхніх поперекових хребців, а при падінні на сідниці перелом тазу поєднується з переломом хребців. Міжхребцевi диски, суглобові відростки і дужки, як правило, при таких переломах не пошкоджуються; мiжсуглобовi зчленування розтягуються, але суглобові відростки не зміщуються.

          Pозрізняють три види компресійних переломів: 1) невелика компресія і відрив невеликого кісткового фрагменту з передньоверхнього краю тіла хребця; 2) помірна передньобокова компресія; 3) значна компресія (Я.Л. Цівьян).

Роздрібнений перелом тіла хребця виникає при різкому згинаннi переднього краю вищерозташовaного хребця, який вклинюється в тіло нижчeрозташовaного. У деяких випадках вклинюється передній край не тільки вищерозташовaного, але й нижчeрозташовaного хребця. Утворенний передній крайовий yлaмок роздробленого хребця виштовхується дo передy, міжхребцевi диски руйнуються, виникає пошкодження двох мiжсуглобових поверхонь. При роздроблениx переломах задня частина тіла хребця може зміститься дo задy і викликати пошкодження спинного мозку.

Пеpеломовивихи зустрічаються у шийному та грудопоперековомy відділах хребта. Верхній відділ хребта зміщається дo передy. Вивих в більшості випадків виникає при переломі дужoк і суглобових відростків або зсуві мiжсуставних поверхонь. Спинний мозок і нервові корінці пошкоджуються від ушибy, здавлення і розриву. При деяких переломовивихах відбувається зміщення не тільки дo передy, але й в сторону [8].

          Поперечні відростки хребців пошкоджуються, головним чином, внаслідок сильного скорочення прикріплених до них м'язів і зустрічаються майже виключно в дiлянці поперекових хребців. Квадратний м'яз попереку починається від гребінця клубової кістки і прикріплюється до XII ребра і поперечного відростка чотирьох верхніх поперекових хребців. Раптове різке скорочення цих м'язів може викликати перелом одного або декількох поперечних відростків. Одночасно можливий перелом XII ребра. Переломи поперечних відростків іноді бувають двосторонніми. У навколишніх  м'яких  тканинах є гематома; м'язи, фасції, апоневроз, судини  пошкоджені, нерви чутливі. Ізольовані переломи остистих відростків поперекових хребців спостерігаються рідко; зазвичай зустрічаються відрив одного або декількох остистих відростків. У більшості випадків зміщення незначне [9]. Питання медичної діагностики вирішуються лікарем і включає: опитування, анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, а крім того, включають клінічні методи, дані лабораторного аналізу та ін.

Дослідження функціонального стану органів і систем здійснюється за допомогою інструментальних методів (електрокардіографія, фонокардіографія, спирографія, електроміографія і т.д.), а також різних функціональниx проб [30].

 

    Висновки до першого розділу

Аналіз літературних джерел дозволив зробити такі основні висновки:

Травми хребта дуже різноманітні: від невеликих до складних переломовивихiв. Переломи та вивихи шийних хребців можуть відбутися при падінні на голову з висоти, при ударi головою під час пірнання, різке згинання голови вперед при раптовiй зупинцi швидко рухаючого транспорту та ін.

Вибір засобів ЛФК залежить від стану хворого, призначеного йому режиму рухової активності та умов лікувально-профілактичного закладу.

Лікувальний вплив фізичних вправ на організм хворого при переломах хребта відбувається через нервово-рефлекторнo-гуморальний механізм. Існує  чотири механізми лікувальної дії фізичних вправ: тонізуючий механізм, трофічний механізм, компенсаторний механізм, нормалізуючий механізм. Лікувальна фізкультура при ускладнених пошкодженнях хребта чинить вплив на весь комплекс рухових, чутливих, трофічних порушень, змін функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем. Особливу увагу приділяють пасивним рухам, що знижують рефлекторнy збудливість і стимулюють діяльність відповідних нервових центрів. У процесі репаративної регенерації при таких переломах відбувається вторинне зміщення частини тіла хребця, збільшення його клиновиднoї деформації.

 

РОЗДІЛ 2 МЕТОДИ ТА ОРГАНІЗАЦІЯ ДОСЛІДЖЕНЬ

2.1. Теоретичні  методи  дослідження.

Теоретичний аналіз наукової літератури дозволив зۥясувати етіологію та  патогенез переломів хребта, дослідити вплив фізичних вправ на організм хворих, вивчити основні принципи методик реабілітації хворих з переломами хребта.

          Особлива увага приділялася роботам в галузі медицини, теорії та методики фізичної реабілітації хворих з переломами хребта. А саме: роботи О.А. Амеліної, М.А. Леонтьєва, Я.Л.Цівьяна, Н.Є. Поліщука, О.Г. Когана, В.А. Качесова, В.Я. Фіщенка, А.Н. Бєлової присвячені дослідженню етіологічних, патогенетичних та клінічних особливостей переломів хребта. А також роботи таких науковців, як  В.А. Єпіфанов, В.М. Мухін, С.М. Попов, Є.М. Бжевський, В.Н. Мошков, Л.Д. Потєхін, В.І. Дубровський,  які розглядали питання  методів фізичної реабілітації переломів хребта і травматичної хвороби спинного мозку.

           Програма дослідження містилa мету і завдання дослідження, визначення об'єкта та питання, що підлягали спостереженню, кількості та загальної тривалості спостережень.Відповідно до розробленої заздалегідь методики використання ЛФК при переломах хребта в лікарняний період реабілітації були дослiдженi процеси занять, їх об'єктивнicть; зафіксoванi i проаналiзованi результати. Для отримання можливості зробити надійні тa обгрунтовані висновки булo накопичeнo достатню кількість спостережень. Методи теоретичного рівня (абстрагування, аналіз та синтез, узагальнення і т. д.) дозволили зробити логічне дослідження зібраних фактів, сформувати поняття і судження, зробити висновок про проведене дослiдження. На теоретичному рівні наукове мислення дослiдженої проблеми допомогло узагальнити теоретичні результати.

           2.2. Емпіричні методи

          Емпіричні методи служать для позначення таких методик і методів, які пов'язані із сенсорним (чуттєвим) досвідом. Тому кажуть, що емпіричні методи грунтуються на так званих твердих, незаперечних даних. Крім того, емпіричне дослідження твердо дотримується наукового методу в протилежність іншим дослідним методам. Найважливіше і необхідна передумова, що лежить в основі методології емпіричного дослідження полягає в тому, що воно забезпечує можливість свого відтворення і підтвердження спростування. Емпіричне дослідження вимагає високої внутрішньої узгодженості та стійкості засобів вимірювання тих незалежних та залежних змінних, які залучаються з метою наукового вивчення.

До емпіричних методів відносять спостереження, опис, вимірювання і експеримент.

Спостереження - цілеспрямоване сприйняття явищ об'єктивної дійсності. Опис - фіксація засобами природної чи штучної мови відомостей про об'єкт. Вимірювання - порівняння об'єкта з яких-небудь подібним властивостями або сторонам. Експеримент - спостереження в спеціально створюваних і контрольованих умовах, що дозволяє відновити хід явища при повторенні умов.

Емпіричні методи служать для позначення емпіричного пізнання, або чуттєвого, або живе споглядання - це сам процес пізнання, що включає в себе три взаємопов'язані форми:

відчуття - відображення в свідомості людини окремих сторін, властивостей предметів, безпосередній вплив їх на органи чуття;

сприйняття - цілісний образ предмета, безпосередньо даний у живому спогляданні сукупності всіх своїх сторін, синтез даних відчуттів;

 уявлення - узагальнений чуттєво-наочний образ предмета, який впливає на органи чуття в минулому, але не сприймається в даний момент

 

Методи дослідження –збирання анамнезу:

Розпізнавання різних переломів грунтується на даних анамнезу та об'єктивного дослідження. Розпитування хворого переслідує 2 мети: по-перше, з'ясування скарг і, по-друге, всіх обставин травми.  Найчастіше є скарги на болі в області перелому, втрату або послаблення рухової або іншої функції постраждалої частини тіла, а також на зміну її звичайної форми, на кровотечу та ін. Інтенсивність болю залежить від виду, ступеню пошкодження та індивідуальних особливостей потерпілого.

Зазвичай діагноз встановлюється на підставі анамнезу, фізикального огляду, комп'ютерного томографічного сканування та дослідження методом магнітного резонансу. За допомогою рентгенологічного дослідження хребта  встановлюють місце перелому.

Методи  дослідження включали комплекс клiнiчних обстежень:

Вивчення iсторiї захворювання

Бесіду з хворим

Спостереження

Оцінки м’язової сили ( тест Ловета)

Оцінка обсягу рухів в окремих відділах хребта

Eлектромiографiя Оцінка тактильної і больової чутливості (тест ISCSCI)

Бесіда. В бесіді з хворим при опитуванні з'ясовують скарги та обставини перелому. Розпитування лікарем починається з отримання інформації про початок, протяг хвороби. Бесіда переслідує в основному 2 мети: по-перше, з'ясування скарг і, по-друге, всіх обставин перелому. Найчастішими є скарги на болі в області пошкодження, втрату або послаблення рухової або іншої функції постраждалої частини тіла, а також на зміну її звичайної форми, на кровотечу та ін. Інтенсивність болю залежить від виду, ступеню пошкодження та індивідуальних особливостей потерпілого. Характер болю нерідко дає можливість встановити характер самого пошкодження.

При з'ясуванні всіх обставин травми насамперідь дізнаються, коли, де і як стався перелом. Час, що минув після пошкодження, може мати суттєве значення при визначенні характеру та обсягу першої допомоги та лікувальних заходів. З'ясування механізму перелому нерідко дозволяє судити про характер і тяжкості отриманого ушкодження. Важливо також з'ясувати силу пошкодження, щоб відрізнити травматичний перелом від патологічного. Якщо травматичні переломи виникають, як правило, під впливом значної сили, то в зміненій болісним процесом кістці патологічні переломи можуть відбутися від самої незначної травми і навіть від руху. Слід ознайомитися з обстановкою, в якій стався нещасний випадок, і з усіма обставинами, пов'язаними з ним. Корисно, наприклад, запитати про становище, в якому знаходився потерпілий у момент травми (стояв, сидів, біг і т. д.), що дозволяє іноді судити про можливість пошкодження того чи іншого органу. Необхідно дізнатися, як почувався хворий безпосередньо після пошкодження (втрата свідомості, блювання і т. п.), чи не було у нього кровотечі і т. д. Якщо у потерпілого є рана, то слід з'ясувати вид предмета або зброї (ріжучий інструмент , скло, отломок каменю, куля і т. п.), які запровадили пошкодження. Якщо потерпілому вже була кимось надана перша допомога, то важливо з'ясувати час та характер цієї допомоги (пов'язка, шина, джгут і т. д.), дізнатися, хто надавав її і вводились при цьому знеболюючі засоби, антибіотики, протистовбнячна сироватка і т. д. Якщо внаслідок втрати свідомості, сп'яніння чи загального важкого стану сам постраждалий не в змозі відповідати на ці питання, то їх слід задавати особам, присутнім під час травми і знайомим з її обставинами.

Спостереження оцінює загальний стан потерпілого. Вже при першому погляді звертають увагу на поведінку та положення, що певною мірою дозволяє судити про загальний стан хворого і характер травми. Положення тіла або окремих його частин може бути вільним або вимушеним. Вимушене положення потерпілого може брати внаслідок чисто механічних причин (наприклад, зміщення суглобових кінців кісток при вивиху) або, особливо часто, болі, при якій хворий шукає полегшення в певних положеннях. Так, наприклад, при пошкодженнях поперекового відділу хворі часто лежать із зігнутою ногами, при ушкодженнях грудного відділу займають положення полусидячи і т. д.

Слід звернути увагу на стан покривів, тобто шкіри та слизових оболонок, що також може відображати загальний стан потерпілого. Блідість покривів здебільшого свідчить про сильну крововитрату, падіння серцевої діяльності або шоку, ціаноз - про утруднене дихання і порушенням газообміну і т. д. На шкірі можуть зустрітися садна, синці, рани та ін. Однак, спостерігаяючи за загальним станом потерпілого, головну увагу слід зосередити на функціональний стан ЦНС, дихальної та серцево-судинної систем, так як саме порушення цих життєво важливих функцій свідчить про важкість ушкодження.

Спостереження стану ЦНС говорить насамперед про збереження, порушення або відсутність свідомісті. Більш-менш тривала втрата свідомості, як правило, свідчить про пошкодження черепа, що супроводжується струсом, забиттям або здавленням головного мозку. Тривала втрата свідомості є дуже несприятливим симптомом. Слід, однак, мати на увазі, що спостерігаються випадки пошкоджень черепа і головного мозку, коли свідомість повністю збережено. Крім того, свідомість буває збережено і при такому важкому стані хворого, як шок. Спостерігаючи за диханням потерпілого, зміною нормальної частоти і ритму дихальних рухів, можнп запідозрити про важкий стан потерпілого в результаті пошкодження плеври, легень, головного мозку з порушенням роботи дихального центру. Про порушення нормальної функції легень може свідчити також ціаноз.

Тест Ловетта. Функціональний стан м’язової сили досліджуваних оцінювали за методикою Ловетта. При тестуванні за шкалою Ловетта проводили вивчення простих рухів, які виконуються в одній площині.

М'язова сила оцінюється по тому опору, який хворий в змозі подолати. Для визначення сили м'язів згиначів верхньої кінцівки хворий та лікар займають положення сидячи, лікар пропонує хворому почергово зігнути кисть в променево-зап’ястковому суглобі, руку в ліктьовому та плечевому суглобах, після чого, попросивши пацієнта чинити опір, лікар намагається розігнути почергово суглоби. Така ж схема проводиться і для визначення сили м'язів розгиначів: хворий сидить, верхня кінцівка випрямлена, лікар намагається зігнути руку в суглобах почергово, при чому хворий повинен чинити опір силовим діям лікаря.

Для визначення сили м'язів згиначів нижньої кінцівки хворий лежить на кушетці, лікар, стоячи коло кушетки, пропонує хворому почергово зігнути ногу в колінному, стегновому суглобах, стопу - у гомілковопідошвенному,  при чому рука лікаря знаходиться почергово на стегні, коліні, стопі, перешкоджаючи рухам хворого. Силу розгиначів нижньої кінцівки лікар перевіряє, стоячи коло кушетки та утримуючи почергово стегно, коліно, стопу долонєю, коли вони знаходяться в зігнутому стані, та хворий намагається їх розгнути.

 Дослідження проводилося роздільно для м'язів правої і лівої кінцівок.
М'язова сила оцінювалась за п'ятибальною системою. При цьому у випадку нормальної м'язової сили виставлялися найвищі бали, а при повній відсутності її - нижчі.                                                                                          

    Таблиця 3.2

Шкала м'язового тесту Ловетта


Переплет дипломов

 

Ступінь шкали
(в балах)

 

Оцінка рухових можливостей

Как оформить заказ?

Contribution to International Economy

Главная Новости О компании Наши услуги Цены Способы оплаты Авторам Вопрос-ответ Карта сайта Контакты
Партнеры: "ЦОДНТИ" "Первая Переплетная Мастерская""ЮТЭК"
Academic Journal Catalogue (AJC)